El manejo de enfermedades inmunomediadas durante el embarazo y la lactancia implica una cadena de decisiones que van más allá de una sola consulta sobre el tratamiento. Antes de la concepción, en cada trimestre, en el parto y durante la lactancia, los médicos enfrentan evidencia que a veces es sólida y otras veces precaria, lo que genera divergencias entre especialidades sobre cómo proceder.
Recomendaciones contradictorias entre especialidades
En algunos casos, como con el certolizumab, la recomendación es unánime: es el biológico de elección durante todo el embarazo para artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y psoriasis, ya que apenas atraviesa la placenta, aunque su uso ha disminuido por nuevas terapias. También hay consenso en suspender metotrexato, micofenolato, leflunomida, ciclofosfamida y talidomida antes de buscar el embarazo debido a su teratogenicidad.
Sin embargo, la evidencia es menos clara para otros tratamientos. Los gastroenterólogos recomiendan mantener vedolizumab y ustekinumab durante la gestación, mientras que los reumatólogos tienden a retirar los biológicos no dirigidos contra el factor de necrosis tumoral si la condición clínica lo permite. Esta discrepancia no refleja un conflicto de evidencia, sino diferencias en el enfoque y el nivel de riesgo que las sociedades científicas están dispuestas a asumir.
Decisiones que se extienden después del parto
El calendario de tratamientos añade otra variable. Mantener un biológico anti-factor de necrosis tumoral en el tercer trimestre, cuando cruza más la placenta, obliga a retrasar seis meses las vacunas de virus vivos en el bebé. Aun así, es cada vez más común continuar estos tratamientos para evitar una reactivación de la enfermedad.
En la lactancia, la mayoría de los biológicos se consideran compatibles, pero esta conclusión se basa en su tamaño molecular y su degradación en el tubo digestivo del lactante, no en datos directos de concentraciones en leche o sangre del bebé. Datos del Registro PIANO muestran que combinar un biológico con un inmunomodulador aumenta las infecciones en el primer año de vida del lactante, aunque la gravedad de la enfermedad materna podría explicar parte de ese hallazgo.
Con fármacos más recientes, como inhibidores de cinasas Janus y moduladores del receptor de esfingosina 1-fosfato, las recomendaciones se basan en estudios farmacocinéticos y modelos animales, sin estudios consistentes en humanos.
La decisión compartida como respuesta
Ante este panorama, se recomienda un modelo de toma de decisiones compartida, que revise las opciones en cada etapa, no solo antes de la concepción, evaluando la actividad de la enfermedad y el riesgo de brote al cambiar el tratamiento. Es crucial separar lo que se sabe de lo que no se ha estudiado, y sopesar el daño conocido de una enfermedad mal controlada frente al riesgo teórico de un fármaco, anticipando cómo retomar el tratamiento y compatibilizarlo con la lactancia.
Manejar una enfermedad inmunomediada en el contexto de la gestación requiere valorar alternativas con riesgos, pero deja margen para estrategias razonadas y revisables.
